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Insuficiencia mitral

Cardiopatía

El corazón es un órgano musculoso y cónico situado en la cavidad torácica. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Está dividido en cuatro cavidades: dos superiores, llamadas aurículas, y dos inferiores, llamadas ventrículos. En un animal sano, cuando el ventrículo se contrae la válvula mitral se cierra y envía la sangre al cuerpo (o pulmón) solo hacia una dirección. Pero cuando la válvula mitral no funciona bien, una parte de la sangre corre hacia atrás hacia la aurícula cuando el ventrículo se contrae. Y causa baja de tensión arterial, baja el funcionamiento del cuerpo, se sobrecarga la aurícula y podría causar un edema agudo de pulmón. En el período primario solo se nota un ruido cardíaco.

Insuficiencia mitral

【Causa】


insuficiencia-mitral.pngInsuficiencia mitral es la enfermedad más común de las cardiopatías de los perros. Es una enfermedad adquirida que se da en edades avanzadas por la anomalía de la válvula mitral que se encuentra entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda. Aparece más en razas pequeñas de mediana edad, después de aparecer no se puede recuperar completamente, aunque avanza poco a poco.

Se da sobre todo en razas pequeñas como Cavalier King, Charles Spaniel, Chihuahueño, Caniche, Bichón maltés, Teckel, Schnauzer Miniatura. Esta enfermedad forma parte de un 95% de las insuficiencias cardíacas. Es más frecuente 1,5 veces más en el macho que en la hembra. Aparece cada vez más a medida que avanza la edad. Al parecer, más de un 75% de animales con 16 años o más presentan esta enfermedad. Y también en el caso del Cavalier King Charles Spaniel, el 33% de los perros de un año ya tiene esta enfermedad, y los de más de 4 años, la tienen un 75%.

Al no poder cerrarse bien la válvula, el sistema cambia y una parte de la sangre regresa hacia atrás, hacia la aurícula cuando el ventrículo se contrae. A partir de ese momento, van apareciendo poco a poco los síntomas, como la fatiga. La aurícula izquierda aumenta de tamaño a causa de la contracorriente de la sangre del ventrículo izquierdo. El síntoma más frecuente es la tos porque el agrandamiento de la aurícula izquierda oprime el bronquio izquierdo. Luego se ve afectado el vaso sanguíneo pulmonar que procede de la aurícula izquierda y así queda afectado el pulmón provocando edema pulmonar y la anormalidad del sistema cardíaco derecho. Si se da esta anormalidad del sistema cardiaco derecho y luego se produce la congestión al regresar al corazón, se puede producir una acumulación pleural y ascitis. Podría darse repentinamente el edema pulmonar y podría llegar a morir si el ritmo de contracción del corazón se vuelve arrítmico.

【Síntomas】


La enfermedad valvular avanza desde la mediana edad (5-7 años), pero presenta los síntomas más destacados en edades avanzadas con más de 10 años. Por eso, no siempre se aprecia esta enfermedad, aunque tenga bastante pacientes, del mismo modo que hay varias casos de muerte de ancianos con otras enfermedades que no presentan los síntomas de esta enfermedad.

La síntoma más común es la tos, se presenta por la noche y cuando realiza ejercicios. Cuando empieza a acumularse el agua en el pulmón, sale fluido secretorio en los bronquios y causa la tos. Además, si se da el mal funcionamiento del pulmón, la respiración se vuelve rápida y dolorosa. El animal se siente incómodo y se pone de lado para dormir, y tiende a ponerse con el pecho hacia abajo (de manera que el esternón se sitúa sobre al suelo). No quiere ejercicios, desaparece el apetito, está desanimado y la conciencia se embota poco. En la última etapa también presenta otros síntomas como la tos aguda, se tumba y cae en estado comatoso.
Si se da el edema agudo del pulmón y el ritmo de contracción del corazón se vuelve anormal, la mayoría de afectados muere.

【Tratamiento】


Diagnóstico mediante Rayos X y ecografía. Actualmente no existe medicina preventiva ni terapia, se hace un tratamiento sintomático para mejorar los síntomas y mantener la calidad de vida (para vivir cómodamente).

Se administran medicamentos para permitir la extensión de los vasos sanguíneos, otros medicamentos para facilitar la contracción cardíaca y para producir un efecto de diuresis de manera que se reduzca en el cuerpo el agua innecesaria.

Para la dieta también se puede comprar comida preparada para Cardiopatía, pero es necesario entender que sólo es un alimento auxiliar y que el animal no se podrá recuperar con este tipo de comida. En el momento del baño y de la peluquería pregunte si es seguro a su veterinario que conoce bien el estado del corazón.

Cuando se produce la insuficiencia cardíaca congestiva ya no es posible recuperar al estado anterior. Si se confirma la anormalidad de la válvula, es mejor examinar si se usan los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) desde el episodio principal.


Hipertensión arterial pulmonar

Hipertensión arterial pulmonar

【Causa】


Esta enfermedad ocurre cuando los efectos de la Insuficiencia mitral se extienden a los pulmones y al corazón derecho. También ocurre con la Filariosis, que son parásitos del ventrículo derecho y la arteria pulmonar.

【Síntomas】


El síntoma del periodo principal es ligero como una tos, pero poco a poco el animal no puede aguantar el ejercicio, y presenta los síntomas graves como la ascitis y el derrame pleural. Refiérase a la enfermedad Parasitaria, Filariosis o Gusanos del corazón.


El corazón es un órgano musculoso y cónico situado en la cavidad torácica. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Está dividido en cuatro cavidades: dos superiores, llamadas aurículas, y dos inferiores, llamadas ventrículos. En un animal sano, cuando el ventrículo se contrae la válvula mitral se cierra y envía la sangre al cuerpo (o pulmón) solo hacia una dirección. Pero cuando la válvula mitral no funciona bien, una parte de la sangre corre hacia atrás hacia la aurícula cuando el ventrículo se contrae. Y causa baja de tensión arterial, baja el funcionamiento del cuerpo, se sobrecarga la aurícula y podría causar un edema agudo de pulmón. En el período primario solo se nota un ruido cardíaco.

Insuficiencia de la válvula tricúspide

Insuficiencia de la válvula tricúspide

【Causa】


La válvula tricúspide es una válvula situada entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha, raramente se detecta la anomalía de esta válvula, salvo en perros que presentan en su fase grave el síntoma de Insuficiencia cardíaca. La insuficiencia de la válvula tricúspide es una enfermedad que hace correr la sangre hacía atrás desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha a causa del fracaso de la válvula tricúspide. Se presenta con más frecuencia en perros de mediana edad, y es la más común de las enfermedades del corazón en los perros.

Particularmente ocurre en razas pequeñas como Pomerania, Bichón maltés, Yorkshire Terrier.

Existen dos tipos de causas, una es congénita por una formación anormal del corazón, y la otra se produce a posteriori como Miocardiopatía dilatada e Insuficiencia mitral por Filariosis. Aunque no presenta ningún síntoma, tras el contagio de Filariosis, los gusanos obstruyen la válvula tricúspide y entran en el corazón derecho. También hay casos en que las arterias periféricas se obstruyen y provocan lesiones en las patas. Es muy importante prevenir eficazmente la Filariosis.


【Síntomas】


El síntoma más común es la tos. Cuando empieza a acumularse liquido en el pulmón, aparece el fluido secretorio en los bronquios y causa tos. Además, si hay anormalidad del pulmón, la respiración se vuelve rápida y dolorosa. El animal se siente incómodo y se pone de lado para dormir, procura poner el pecho hacia abajo (de manera que el esternón se pone al suelo). También presenta edema en los pies, no quiere hacer ejercicio, le desaparece el apetito, está desanimado y la conciencia se le embota poco a poco. En caso grave también puede caer en estado comatoso.


【Tratamiento】


La recuperación de las enfermedades cardíacas es básicamente difícil, se debe observar toda la vida. Se aplica un tratamiento sintomático para aliviar los síntomas y mantener la calidad de vida (para vivir cómodamente).

Se administran medicamentos para permitir la extensión de los vasos sanguíneos, otros medicamientos para facilitar la contracción cardíaca y para producir un efecto de diuresis de manera que se reduzca en el cuerpo el agua innecesaria.

La dieta debe ser ligera. En caso insuficiencia causada por Filariosis es necesario exterminar los gusanos. Si existe edema de los pulmones y ascitis, se debe eliminar.




Estenosis aórtica

Estenosis aórtica

【Causa】


Es una enfermedad es un estrechamiento de la válvula aórtica y no permite una buena circulación de la sangre. Necesita más fuerza de lo normal para enviar la sangre a la arteria pulmonar, los músculos del ventrículo izquierdo se hipertrofian, y se produce una deformación del corazón. De manera secundaria, se produce una Insuficiencia mitral y la extensión o hipertrofia de la aurícula izquierda.


【Síntomas】


Puesto que la sangre circula velozmente por el estrechamiento de la válvula aórtica, se escucha un ruido cardíaco. Cuando el ventrículo se hipertrofia baja la capacidad de la extensión y la de enviar la sangre, por lo que se produce una Insuficiencia del corazón izquierdo. Sube la presión de la aurícula izquierda y se produce un edema de pulmón. En casos agudos se puede dar una muerte súbita.

Las complicaciones son Insuficiencia mitral, Insuficiencia por atresia aórtica, Endocarditis aórtica y Fibrilación.

Las razas con más riesgo son: Golden Retriever, Terranova, Bóxer y Pastor alemán.


【Tratamiento】


Se diagnostica por radiografía o ecografía. Se mide el flujo sanguíneo en la parte aórtica mediante la ecocardiografia doppler y se confirma la circulación a alta velocidad por la parte estrecha. Es mejor hacer la doppler del corazón para prever la convalecencia.

Normalmente no puede recuperar totalmente, y deberá mantener la observación toda la vida. En caso de haber desarrollado una Insuficiencia cardíaca, la convalecencia será dificil.

Conviene evitar la sal, si se puede, controlándola con una dieta medicinal.


Estenosis de la válvula pulmonar

Estenosis de la válvula pulmonar

【Causa】


Es una enfermedad en la que la arteria pulmonar tiene una obstrucción congénita la sangre no circula bien y se sobrecarga el corazón derecho. Necesita más fuerza de lo normal para enviar la sangre a la arteria pulmonar, los músculos del ventrículo derecho se hipertrofian, y se produce una deformación del corazón. De manera secundaria, se produce una Insuficiencia de la válvula tricúspide y la extensión o hipertrofia de la aurícula derecha.


【Síntomas】


La sangre circula a gran velocidad por la parte estrecha de la arteria pulmonar. Cuando el ventrículo se hipertrofia baja su capacidad para extenderse y de enviar la sangre. Entonces se produce la insuficiencia del corazón derecho. Sube la presión en la aurícula derecha y se produce edema de pulmón y ascitis.

Se presentan síntomas cardíacos típicos como poca resistencia al ejercicio, síncope, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco, etc. Como la parte inferior de la arteria pulmonar se ha estrechado de manera anormal, se produce la hipertrofia del corazón y desciende la presión sanguínea, con todo ello se producen diversas dificultades como disnea, etc. En caso de síntomas ligeros, puede vivir sin apreciarse la enfermedad, aunque el perro se cansa enseguida. Pero en casos agudos existe la posibilidad de una muerte súbita.

Las razas que presentan más frecuentemente esta enfermedad son: Beagle, Bóxer, Chihuahueño, Fox terrier y Schnauzer miniatura.


【Tratamiento】


Se examina para estudiar varios tipos de tratamientos. Por una parte se puede utilizar un catéter para expandir la obstrucción, pero esto no tiene efecto en animales con una deformación de las válvulas.

En otros casos y cuando no aparecen los síntomas, no es necesario ningún tratamiento. Si los síntomas son ligeros, se utilizan medicamentos. En algunos casos, cuando los síntomas son graves, puede ser necesaria la cirugía. Normalmente no se consigue una recuperación completa y el tratamiento debe seguir toda la vida. En caso de presentar insuficiencia cardíaca, la convalecencia será difícil.

Se diagnostica por radiografía o ecografía. Se mide el flujo sanguíneo en la válvula pulmonar mediante la ecocardiografia doppler y se confirma la circulación a alta velocidad por la parte estrecha. Es mejor hacer la doppler del corazón para prever la convalecencia.
Conviene evitar la sal, si puede, controlándola con la dieta medicinal. Es una enfermedad que tiene alto riesgo de muerte súbita debida a trastornos del ritmo cardíaco. Si la enfermedad es de grado ligero y no presenta síntomas, no hace falta de limitar los ejercicios, pero en caso de grado medio es necesario limitar los ejercicios.

Cardiomiopatía dilatada

Cardiomiopatía dilatads

HM_DCM.jpg1. Fallo función contráctil del miocardio

→Dilatación del ventrículo

→Dilatación de la aurícula por la hiperemia

2. Expansión del ventrículo y la aurícula

→Insuficiencia mitral y válvula tricúspide


【Causa】


Como es una enfermedad más frecuente en las razas grandes, hay varias opiniones que se inclinan por los factores hereditarios, otros la atribuyen a la insuficiencia de taurina, etc., pero aún no se conocen claramente las causas. Las razas grandes y gigantes tienen más tendencia a enfermar (por ejemplo: Dobermann, Gran Danés, San Bernardo y Boxer). Excepcionalmente se han dado casos con Cocker americano Spaniel con complicación por hipotiroidismo. Ocurre 4 veces más frecuentemente en machos que en hembras y aparecen en la media edad de 4-6 años, pero también se observa en jóvenes y viejos.


【Síntomas】


La miocardiopatía dilatada (MCD) es una forma de miocardiopatía, un grupo de enfermedades que afectan principalmente al miocardio, es decir, el músculo cardíaco. Ello causa un fallo contráctil y una subsecuente disfunción en el bombeo sistólico de sangre ventricular, lo que conlleva a una dilatación e hipertrofia ventricular.

A menudo no aparecen síntomas en el período primario, pero cuando progresa la enfermedad, desaparece el apetito, muestra disgusto por el ejercicio y se cansa con facilidad. Si empeora más, presenta síntoma como tos intensa o disnea. Cuando no puede enviar sangre al cuerpo, aparece la insuficiencia cardíaca y el edema agudo de pulmón, la ascitis y el derrame pleural. El ruido cardíaco aparece a causa de la insuficiencia mitral y de la válvula tricúspide.

A veces el perro se desmaya a causa de la insuficiencia cardíaca. En Bóxer y Doberman se han dado casos de muerte súbita sin presentar ningún síntoma.


【Tratamiento】


Diagnóstico por Rayos X y ecografía. Es dificil de recuperar, el objeto del tratamiento es retrasar la progresión de la enfermedad. Se utilizan medicinas de tipo digitálicos por su acción cardiotónica y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En caso de edema agudo de pulmón se utiliza diuréticos.

Conviene evitar la sal de la dieta, y si es posible, controlarla con una dieta de prescripción. Es conveniente tener un buen control de las medicinas y la comida. Será adecuado proporcionar suplementos como vitaminas o taurinas.


Endocarditis bacteriana

Endocarditis bacteriana

【Causa】


Esta enfermedad es el resultado de una infección por bacterias en las válvulas, el endocardio y el miocardio. Principalmente se daña la válvula aórtica y la válvula mitral. La mayoría de pacientes ya tiene alguna enfermedad subyacente como dificultades en las válvulas. El origen de las bacterias puede encontrarse en enfermedades dentales, del aparato excretor o digestivo. La mayoría de las bacterias causantes de esta enfermedad son Staphylococcus, Streptococcus y Escherichia colli.



【Síntomas】


Después de invadir la corriente sanguínea, las bacterias se multiplican en el endocardio. Si no se eliminan, se produce una sepsis e insuficiencia de la válvula y aparecen los síntomas. Si los trombos (formados por las bacterias) se esparcen desde la válvula a todo el cuerpo, también puede darse la oclusión en varios órganos interiores y el perro muestra una cojera.
Normalmente los síntomas se presentan de manera subaguda o aguda: el perro está poco animado y pierde el apetito, tiene fiebre, cojea y se produce la oclusión de órganos interiores (riñón, páncreas, etc.) Si llega a pasar mucho tiempo, también se pueden dar: glomerulonefritis, poliartritis, miositis del músculo masticatorio y Inflamación vascular por reacción inmunitaria.
En el examen de sangre se encuentra un aumento de los leucocitos, y se aprecia ruido cardíaco. Si el ruido cardíaco aparece repentinamente, conviene observar el perro con atención. A menudo también aparecen trastornos del ritmo cardíaco. En algunos casos, se puede confirmar la existencia de trombos pegados a la válvula en la ecografía. Se diagnostica mediante radiografía del pecho, electrocardiograma y ecocardiografía. Las bacterias se encuentran en cultivo sanguíneo para identificar el antibiótico más efectivo.


【Tratamiento】


El tratamiento principal es la medicación con antibiótico. Es necesario hacer el tratamiento durante largo tiempo para eliminar las bacterias. En caso de aparecer trastornos del ritmo cardíaco e insuficiencia cardíaca, será necesario aplicar también un tratamiento para esos síntomas. Para prevenir la infección, es aconsejable que el perro que tiene alguna enfermedad cardíaca utilice antibiótico para prevenir la caries dental.
La primera semana se le da el antibiótico conveniente a continuación se observa el resultado en cultivo de sangre y luego se sigue con el tratamiento antibiótico por vía oral a largo término.
Conviene hacer repetidamente radiografías y ecografías cardíacas y observar la evolución cuidadosamente hasta que el trombo se reduzca. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de que se produzca una insuficiencia cardíaca hiperemia.

Taponamiento cardíaco

Taponamiento cardíaco

【Causa】


El corazón está cubierto por el pericardio y hay un poco de líquido que se llama fluido de pericárdico. El taponamiento cardíaco ocurre cuando el espacio pericárdico se llena con líquido por encima de su capacidad máxima, y limita el movimiento del corazón. Los causas son heridas, infección por virus o bacterias, tumores, etc.

Como el corazón ve limitada su capacidad de extenderse, no puede enviar suficiente sangre al cuerpo, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultado en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.



【Síntomas】


Inicialmente el perro presenta síntomas vagos como desanimo, debilitación, inapetencia, y también presenta dilatación del abdomen, disnea, colapso y desmayo. Se atenúan los ruidos cardíacos debido al espacio adicional de líquido en el pericardio. Puede observar el corazón globoso por rayos X, el movimiento débil del corazón en la ecografía cardíaca. También suele ocurrir la hipertrofia del hígado y la ascitis.



【Tratamiento】


Depende de la cantidad del agua, se estudia una aspiración o pericardiocentesis para el tratamiento. Se elimina el fluido de pericárdico por aspiración o mediante la pericardiocentesis, aunque son técnicas con riesgos. La convalecencia varía en función de la enfermedad subyacente.


Cardiopatías congénitas

Cardiopatías congénitas

【Causa】


Las Cardiopatías congénitas son anomalías cardíacas o su predisposición a padecerlas. Por ejemplo, la presencia de un orificio en el corazón o vasos sanguíneos gruesos ligados por la conservación de los vasos sanguíneos vivíparos, que mezcla la sangre arterial y la sangre venosa, presentes desde el nacimiento. También hay casos en que la parte de la aorta que sale del corazón es anormalmente estrecha.


【Síntomas】


No aumenta de peso, labios amoratados por cianosis, respiración anómala y falta de crecimiento corporal, etc. Si se observa una respiración dificultosa y extraña, es mejor consultar a un veterinario cuanto antes.


【Tratamiento】


Cuando se localiza la anomalía, se realiza una operación quirúrgica, pero algunos casos son muy complicados, por lo que conviene decidir con prudencia. Es posible corregir alguno de los efectos limitando el ejercicio y controlando la dieta, pero para un tratamiento radical, conviene pasar por la operación quirúrgica.

Deformidad nativa

Deformidad nativa

【Causa】


Deformidad nativa es, por ejemplo, la presencia desde el nacimiento de un orificio en el corazón o los vasos sanguíneos gruesos ligados por la conservación de los vasos sanguíneos vivíparos desde el útero, o la mezcla de sangre arterial y venosa. También hay casos en que la parte de la aorta que sale del corazón es anormalmente estrecha.


【Síntomas】


No aumenta de peso, labios amoratados por cianosis, respiración anómala y falta de crecimiento corporal, etc.


【Tratamiento】


Si el perro es joven, es necesario operar, pero la cirugía es muy complicada por lo que es necesario consultar con alguien con experiencia en Cirugía cardiovascular.

Medicamentos para Cardiopatía (primera parte)

Medicamentos para Cardiopatía (primera parte)

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)


Reduce la cantidad de sangre y también reduce suavemente la presión de la arteria y de la vena. La ventaja principal es que retrasa la progresión de la hipertrofia y la desnaturalización del corazón. Si se administra a partir del momento en que se escucha el ruido cardíaco, aunque no presente otros síntomas, se consigue retrasar el momento en que se da y en que avanza la Insuficiencia cardiaca.

Es un medicamento que se debe utilizar desde las primeras etapas de las Cardiopatías. No se dan demasiadas reacciones adversas a este medicamento, pero en algunos casos se eleva el nivel de BUN (Nitrógeno ureico en sangre).

Vasodilatadores arteriales


Expande los vasos sanguíneos arteriales y facilita el envío de la sangre del corazón. Se utiliza desde el momento en que se encuentra la extensión de la aurícula (o sea, cuando se da una subida de la presión de vena). La extensión de la aurícula puede entenderse como una situación en la que el corazón intenta enviar sangre hacia la artería, pero como que le falta fuerza, la sangre está parada. Además en caso de enfermedad de la válvula mitral será fácil que el reflujo de la sangre cause la extensión de la aurícula. Si no se pone solución, se acumulará líquido en el pulmón y se producirá un edema de pulmón. Al facilitar el curso de la sangre en la arteria, se puede esperar que disminuya la intensidad del reflujo.
Algunas veces puede darse una reacción adversa a este medicamento en forma de vértigos por la baja presión o síncope.

Diuréticos


Reducen la cantidad de sangre y también reducen el edema de pulmón. Se utilizan frecuentemente para el edema de pulmón.
En ocasiones se presentan reacciones adversas a estos medicamentos a causa del aumento del nivel de BUN (Nitrógeno ureico en sangre), deshidratación y valores anómalos de electrolito sanguíneo.

Tónicos cardiacos


Reduce la frecuencia cardíaca y permite que el corazón funcione con más fuerza. Se utiliza más frecuentemente para reducir la frecuencia cardíaca que para fortalecer el corazón. Se utiliza para regular la taquicardia cuando se dan trastornos en el ritmo cardíaco.
Las reacciones adversas a estos medicamentos son diarrea, náusea, reducción del apetito, etc.

Medicamentos para mejorar la Circulación coronaria


Mejoran la corriente sanguínea hacia el corazón y disminuyen los trastornos del ritmo cardíaco. Se utilizan como auxiliares en las cardiopatías. La reacción adversa a estos medicamentos son muy pocas, pero existen datos de una tendencia a la hemorragia.

Medicamento para dilatar la tráquea

Cuando el corazón se hipertrofia, se produce una estenosis de la tráquea y la respiración se vuelve difícil. Se utiliza en caso de que no la tos no se detiene después de utilizar los medicamentos para mejorar la Circulación coronaria. También tiene efectos de tranquilizar el corazón.
Presenta pocas reacciones adversas, pero existen datos de hemorragias en el aparato digestivo y daños en el hígado.

Beta bloqueador / Bloqueador de canales de calcio

Refrenan la acción excesiva del miocardio y la cantidad necesaria de oxígeno. El corazón se siente mejor. Se utiliza para la cardiomiopatía hipertrófica y la taquicardia.
Las reacciones adversas la medicamento son la bradicardia y la caída de la retracción del miocardio. Principalmente se utiliza para las enfermedades que ocurren por la insuficiencia cardíaca hiperemia como la insuficiencia mitral.

El corazón no se puede cambiar ni mejora cuando enferma. La fármacoterapia no pretende recuperar perfectamente, solo alcanzar un “estado calmado, aunque esté mal”. Si mientras está tomando el medicamento, deja de hacerlo de repente, hay posibilidad de que el estado del enfermo empeore y se produzca la muerte súbita. Se debe administrar teniendo mucho cuidado con los usos y la dosis.